Demande d'acte de décès Champs sont obligatoires (*) Lieu de l'événement : Boussy-saint-Antoine Date du décès(*) Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre / Année19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Indiquez la date du décès Nombre d'exemplaires(*) Sélectionnez123Entrée non valide Renseignements concernant la personne décédée Nom(*) Veuillez renseigner le champ (Veuillez indiquer votre nom de jeune fille) Prénoms(*) Veuillez renseigner le champ Lien avec la personne décédée, vous êtes(*) SélectionnezTitulaire de l'acteSon conjointSon filsSa filleSon pèreSa mèreAutre préciserVeuillez selectionner une valeur Précisez ici l'objet de votre demande d'acte et indiquez vos éventuels commentaires(*) Veuillez renseigner le champ Indiquez vos coordonnées Nom(*) Veuillez renseigner le champ Prénom(*) Veuillez renseigner le champ Adresse(*) Veuillez renseigner le champ Code postal(*) Veuillez renseigner le champ Ville(*) Veuillez renseigner le champ Téléphone domicile(*) Veuillez renseigner le champ Votre courriel(*) Veuillez renseigner le champ J'accepte que les informations collectées soient conservées. Votre choix(*) ouinonEntrée non valide Plus d'informations sur les données personnelles. Recopier le texte anti-spam(*) Modifier le codeEntrée non valide Envoyer Effacer
